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민원서식

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희귀질환자 의료비 지원 신청서

  • 민원편람부서
    건강증진과
  • 민원내용
    1. 지원대상(2가지 기준을 충족해야 함)
    ① 희귀질환(1,189개) 산정특례 등록자, 건강보험가입자
    ② 환자가구 및 부양의무자가구 소득·재산조사 기준 충족자

    2. 지원범위
    - 요양급여 중 본인부담금 10%
    · 희귀질환 1,189개 및 그 합병증으로 인한 진료비
    · 만성신장병 요양비(N18)
    · 보조기기 구입비(93개 질환)
    · 인공호흡기 및 기침유발기 대여료(103개 질환)
    - 간병비(97개 질환) : 월 30만원,
    ※ 등록장애인 중 의학적 기준 충족자
    - 특수식이 구입비(28개 질환)
    · 특수조제분유(연간 360만원 이내),
    · 저단백즉석밥(연간 168만원 이내)
  • 근거법규
    희귀질환 관리법
  • 처리기간
    30일(최대 60일)
  • 처리절차
    신청 및 접수 >>서류 검토>>소득 및 재산조사 의뢰>>조사결과 후 여부 결정>>결정 통지
  • 구비서류
    <환자가구>
    - (별지 제1호서식) 희귀질환자 의료비지원 신청서
    - (별지 제2호서식) 환자가구·부양의무자가구 소득·재산신고서
    - (별지 제3호서식) 금융정보 제공 동의서(이름 정자로)
    - (별지 제4호서식) 희귀질환자 개인정보제공동의서(환자용)
    - (별지 제5호서식) 소득·재산정보 제공동의서
    - 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세)(환자 기준)
    - 최근 3개월 이내에 발급된 진단서(최종진단만 가능, 임상적 추정 또는 의증 불가)
    - 자동차 보험계약서(자동차 가격 명시 필수, Fax:032-770-6519)
    - 장애정도 결정서(만성 신장병, 파킨슨병, 보조기기 구입비, 간병비 신청자에 한함)
    - 환자 통장 사본(변경사항 있는 경우)
    - 임대차계약서, 사용대차확인서(전세, 월세인 경우)

    <부양의무자가구(환자와 생계나 주거를 달리하는 직계혈족 및 직계혈족의 배우자)>
    - (별지 제2호서식) 환자가구·부양의무자가구 소득·재산신고서
    - (별지 제3호서식) 금융정보 제공 동의서(이름 정자로)
    - (별지 제5호서식) 소득·재산정보 제공동의서
    - 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세)(부양의무자 기준*)
    * 부양의무자의 가구원 산정을 위해 제출, 재혼가정의 경우 부양의무자 배우자의 가족관계증명서(상세)도 추가 제출
    - 자동차 보험계약서(자동차 가격 명시 필수, Fax:032-770-6519)
    - 임대차계약서, 사용대차확인서(전세, 월세인 경우)
    - 기초연금 수급자 증명서(해당자에 한함)
    - 장애인 연금 수급자 증명서(해당자에 한함)
    - 차상위 확인서(해당자에 한함)
  • 수수료
    없음
  • 민원등록일
    2024-3-31
  • 조회수
    214

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